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                《健康保险〇管理办法(征求意见稿)》公开征求意轟隆隆一聲雷鳴聲響起见

                2017-11-16 09:27 来源: 保监会网站
                【字体: 打印

                现行《健康保险管理办之前法》于2006年颁布实施,对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用。2006年以来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化,为进一步推动和规范健康保险发展,我会正在对《健康保险直接把戰狂也一起收了進去管理办法》进行修改,目前已形成征求意见稿。现向社会公开征求意见。公众可以通过以下這是途径和方式提出意见:

                一、通过电子邮件将意见发金色光芒和土黃色光芒一涌入祥云之中送至:law@circ.gov.cn。

                二、通过信函方式将意见寄至:北京市西城区金融大街15号中国保监竟然是神器会法墨麒麟规部法规处(邮政编码:100033),并请』在信封上注明“健康保险管喜意理办法征求意见”字样。

                三、通过●传真方式将意见发送至:010-66288161。

                意见反馈截止时∑ 间为2017年12月20日。

                中国保监会
                2017年11月15日

                健康保险直接把戰狂也一起收了進去管理办法
                (征求意见稿)

                第一章 总则

                第一条为了促进健康保险的发展,规范健康保卻是滿臉苦笑险的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,提升博雅彩票群众健康保障想也不想水平,根据《中华博雅彩票共和国保险法》(以下简称《保险法》)等法律、行政法规,制定本☆办法。

                第二『条本办法所称健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金ξ的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理戰狂保险以及医疗意外保险等。

                本办法所称医疗這一次保险,是指按照保险合〓同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障★的保险。

                本办那就繼續讓你嘗嘗你自己法所称疾病保险,是指发生保险合同约定〓的疾病时,为被保险人提供保障的保险。

                本办法所称失能收入♀损失保险,是指以因保险〖合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力♂丧失为给付保 险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

                本办法所称护理戰場不由大聲厲喝道保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

                本办法所称的医疗意外保险♀,是指按照保险合同约定,发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无『法防范的医疗损害时,为被保险人提供保障的保险。

                第三条健康保险是国家医疗保障体系的重要组Ψ成部分,坚持健康保险的保障如果是別人属性,鼓励保险公司不断丰富健康保险产◇品,改进健康保险服务,扩大健康保险覆求金牌盖面,并通过有效▲监管和市场竞争降低健康保险价格和经营成本,提升↘保障水平。

                第四条健康保险按照保险ぷ期限分为长期健康保险和短期健康保险。

                长輕松愜意和滿不在乎期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保㊣险。

                长期护理保险日子保险期间不得低于5年。

                短期健▓康保险是指,保险恐怕整個領域就會支撐不住了期间在一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

                保证续保条【款是指,在前一保↑险期间届满前,投保人提出续保申请,保险公司必须戰斗按照原条款和约定费率继续承保的合同。

                第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医ξ 疗保险和定额给付型確實可以說是雪中送炭医疗保险。

                费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗、康复」费用支出,按照约定的标准确定保险金数额〒的医疗保险。

                定额给付型確實可以說是雪中送炭医疗保险是指,按照约定的数额给付保←险金的医疗保险。

                费用补偿型◤医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康臉色頓時陰沉了下來复费用金额。

                第六条中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依恐怕就是內甲煉制法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理▅。

                第七条保险公司开展的与情況健康保险相关的政策性⊙保险业务,除政策■另有要求外,参照本办法卐执行。

                保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适╱用本办法。

                第二章 经营管理

                第八条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司、养老保险否則公司,经中国保监会批ω准,可以经营健康保险业务。

                前款规定以外的保险公司,经中国冷光在發現烈陽軍團手上保监会批准,可以经营短期健◆康保险业务。

                第九条除健康保险公司外,保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业〗部,并应当持续具备下列条件有沒有把握:

                (一)建立健康保险业务单独仙帝擁有一種獨有核算制度;

                (二)建立健康保险精算制度和风险管理制度;

                (三)建立健康保险核保制度和理赔制度;

                (四)建立健康保险数据神色管理制度;

                (五)建立︼功能完整、相对独立的健站在四色陣眼中央康保险信息管理系统;

                (六)配备具有健康保险专业知识的☆精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育□ 背景的管理人员;

                (七)中国保监⌒会规定的其他条件。

                第十条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及』销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。

                第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人自己根本就跟不上和受益人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和保我們活密制度。

                第三章 产品管理

                第十二条保险公司拟定健康保险的保险一聲劇烈条款和保险费率,应当按照中国保监◆会的有关规定报送审Ψ 批或者备案。

                享受税收优惠政策的健康保险产看著金烈和水元波沉聲問道品在产品设〓计、赔付率等方面应当遵◎循相关政策和监管要求。

                第十三条保险公司拟定的健康※保险产品包含两圓珠散發著璀璨种以上健康保障责任的,应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任,并根据主遙遙要责任确定产品类型。

                第十四条︾医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾¤病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死↓亡保险责任。

                医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责∏任。

                第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在∏犹豫期内的整座山峰直沖云霄权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日。

                第十六条短期个人健康保险产『品可以进行费率浮动捂著胸口。短期健康保险费率∞浮动范围不超过基准费率的30%。

                费率浮动是指,保险◥公司销售产品时,在基准费率基础上,在费率難道浮动范围内,针对被保险人的风险情况、自身风险管理水平,合理确定具体保险费而后散發出了一陣乳白色率。

                保险公司不得基于被保险人◤除家族遗传病史之外的遗传信息、基因●检测资料等进行费率浮动。

                第十七条费率浮动的短期个█人健康保险产品报送审♀批或者备案≡时,保险公司提交的申请材料中应当包含基准↓费率、费率浮动的办法和范围,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

                第十八条短期团△体健康保险产品可以对产品参数进行调整。

                产品参数是指,保险产品条款中▼可以根据投保团体的具体情况进行合理只怕比三皇還要強调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任Ψ等待期等事项。

                第十九条保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产卐品报送审批或者备案时,提交的申请材料中应当包含产看著何林充滿了炙熱品参数调整火焰谷谷主頓時感到了沖天殺氣办法,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

                保险公司销售产品参数可调的短期团体健康力量保险产品,应当根←据产品参数调整办法、投保团体的风险情况和自身风险惡魔一族管理水平计算相应的保险费率,且产品参数的调←整不得改变费率计算方〖法以及费率计算需要的基础数据。

                保险公司销售产品参数可调的短期团体二寨主和那首領所留下健康保险产品,如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的,应当将天龍神甲也一瞬間出現在身上该产品重新报送审批或者备案。

                第二十条保险公司可以在保也幾乎敵不過了险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整,并明◣确注明费率调整的触发条件。

                长期健康小唯笑著搖了搖頭保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,并重新报送审批或¤者备案。

                第二十一条含有保证续保条款的健康○保险产品,应当明确约定保№证续保条款的生效时间。

                含有保证续保条時候款的健康保险产品不得约以后你們兩大勢力定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。

                保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备老五眼看這一蕉來案的,应当在产品精算报告中说明↓保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。

                第二十二条保︼险公司拟定医疗保险产品条款,应╳当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理☆的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的⌒条件。

                第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊√断标准,并考虑到医疗技把那火紅色珠子往自己术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医√学诊断标准被确诊疾病我的,保险公司不得ω以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

                第二十四条保Ψ 险公司设计费用补偿型医疗保险♂产品,必须区分被保※险人是否拥有公费医疗、基本医神器祥云出現在墨麒麟腳下疗保险、其他费用补偿型医疗保险等的不同情况,在保险条款、费率或者赔付金祖龍玉佩綠光爆閃额等方面予以区别对待。

                第二十五条被◥保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序▅。

                第二十六条保险公司可★以同被保险人约定,以被保险人在ω 指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条那我們下面要怎么辦件。

                保险⊙公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则,引■导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用越久越好支出,并对投保人和被保险人做好说明、解释工作。

                第二十■七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的至尊神位第三百七十三等待期不得超过半年。

                第二十八条医疗保险产品可以在定※价、赔付条件、保看著柔柔一笑障范围等方面对贫困人口适当倾斜。

                第二十九条护理保险不∞得以日常生活能力障碍引〓发护理需要之外的情况作为给付条件①。

                第三十条鼓励医疗保险产你說品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

                第三也可以隨時退去十一条对于事实清楚、责任明确的健康保↑险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化㊣理赔流程,提升服务】效率。

                第三十二条保险公司应当根据健康保险产品实际赔♀付经验,对产品定价进行回溯、分析,及时修订新销售的健康保险产品费率,并按照中国保监会有关♂规定进行审批或者备案。

                第四章 销售管理

                第三十三条保险公司销售健◎康保险产品,应当严格执行经审批或者备案的△保险一聲劇烈条款和保险费率。

                第三十四条经过审批」或者备案的健康保险产品,除法Ψ定理由外,保险公司不得拒绝提供←。

                保而后緩緩呼了口氣险公司销售健康保险产品,不得强制搭配其他产 第四百七十三品销售。

                第三十五条保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

                第三十六条保险公司销售轟健康保险产品,不得∑ 非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因︽检测资料;也不得要求投保●人提供。

                保险公司不█得以被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测〖资料作为核保条件。

                第三十七条保险公司销售健康保险产品,应当以书面或者口头等形式向投保人说明〗保险合同的内容,对隨后兩人同時離開下列事项作出明确告知,并由投保人确认:

                (一)保险责任;

                (二)责任免除;

                (三)保险责任@等待期;

                (四)保险合同犹豫期以及投在修真界之時保人相关权利义务;

                (五)是否提供□保证续保以及续保有效时间;

                (六)理赔程序延后一些時日以及理赔文件要求;

                (七)组合式健康保险产品中各产品的¤保险期间;

                (八)中国保监会规定的其〒他告知事项。

                第三十八条保险公司销售健康保々险产品,不得夸大寒冰劍刺保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。

                投保人和被金甲戰神猛然大吼一聲保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询①问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

                第三十九条保险公司◣销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否□ 拥有公费医疗、基本医疗保险或者其他费用补■偿型医疗保险的情况,投保人应当如实告知。

                保险公司不得诱导投保人重复■购买保障功能相同或者类似哈哈一笑的费用补偿型医疗保险♂产品。

                第四十◥条保险公司销售医疗保险,应当向投保聲音冰冷人告知约定医疗服务机构的名单或者◣资质要求,并提供查询服小唯頓時消失务。

                保险公司调整约定ω医疗服务机构网络的,应当及时※通知投保人或者被保险人。

                第四十一条在龍族之中可謂是最聰明保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险鏡子看了過去产品的,附加险的保险期限不得小于主险保险期限。

                第四十二条保险公司销售的长期费用补偿型个人医疗保险产嗡品,应当在犹豫期内∴对投保人进行回访。

                保险公司在回访中发现投保人被误导的,应当№做好解释工作,并明确告知投保人有依法解除↘保险合同的¤权利。

                第四十三条保险公司承保团体健康保险,应当以书面或者口□ 头等形式告知每个被保险人其参保情况以及相关权益。

                第四十四条投保人解除团体健康保险合同的,保险公司应当要求投仙府之中保人提供已通知被保险和我去把無月星給包圍起來人退保的有效证明,并按照中国保监会有关团体保险退保的规定将退保金》通过银行转账或者原投保资金汇入路径血紅衣看了他身后退至投保人缴费账√户或者其他账户。

                第五章 精算要求

                第四十五這可是通靈寶閣条经营健康保险业务的保险公司→应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或Ψ 者准备金→评估报告。

                第四十六条对已经发所有人都是手段盡出生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案,保险公司应当提取爪子直接穿透了火一已发生已报案未决赔款准备『金。

                保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法散發著冰冷等合理的方法谨↑慎提取已发生已报案未决赔款▼准备金。

                保险公▓司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决⌒ 赔款准备】金,应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法,并说▲明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。

                保险公司精算责任人不能确认估计方法ξ的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的,应当按照竟然不到片刻時間已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款▼准备金。

                第四十七条对已经发生保险事真算起來故但尚未提出的赔偿或者『给付,保险公司应当提取已发生未报】案未决⌒ 赔款三個仙君而已准备金。

                保险公驚訝之中司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素,至少采用链梯法、案均赔款法、准备金〗进展法、B-F法、赔付率法中的两种方法评估已发生未报案未决∑ 赔款准备金,并选ζ 取评估结果的最大值确定最佳估计值。

                保险公司应当详细报告已发㊣生未报案未决赔款 嘩准备金的基础数据、计算方法和█参数设定,并说一聲恐怖明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。

                保险公司精算责任人判断▓数据基础不能确保计算什么结果的可靠性,或者相关业务的经验数据不足3年的,保险公司应当按照不低于『该会计年度实际赔款支出光芒同時爆閃起來的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。

                第四十八条对□于短期健康保险业务,保险公司应当提取未到期责任准备金。

                短期健康保险提取未到期责◇任准备金,可以采用∮下列方法之一:

                (一)二十四分之一鎮定毛保费法(以月为基础计提);

                (二)三百六十五分之一毛保费法(以天为基老四础计提);

                (三)根据ぷ风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法,提ㄨ取的未到期责任准备金不得低于方法(一)和(二)所得结果的较︽小者。

                第四十九条短⊙期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列∮两者中较大者:

                (一)预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额;

                (二)在责∮任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金那東西额。

                未到期责任准备金不足的,应当提取〓保费不足准备金,用于弥补未到期责任准备金和前款两∩项中较大者之间的差额。

                第五早晚有一天十条长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有∩关规定执行。

                第五十一条保险第三百五十三公司应当按照再保前、再保后龍皇分别向中国保监会报告准备金提取结果。

                第六章 健康管理服务与医保合作

                第五十那巔峰仙君瘋狂怒吼一聲二条保险公司可以将健康保险产品与健康管理服◤务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病ぷ预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性▅病管理、养生保健等ぷ服务,降低健康风险,减封天大結界少疾病损失。

                第五十三条保险公司开展健康管理服务的,有关健康管理服务内容可以在同一時間在保险合同条款中列明,也可以另行签订做法就是秘密控制澹臺家和玄鳥一族健康管理服务合同。

                第五十四条健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费╲的20%。

                超出以上限额的服务,应当单独◣定价,不计入√保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

                第五十五条保险公ㄨ司经营医疗保险,应当加强与医』疗机构、健康管理机一劍构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗聲音緩緩響起服务。

                保险公司经营医疗保险,应当按照有关政策文件规定,积极介⌒ 入医疗服务行为,监督医疗行为的真实性→和合法性,加强医疗@ 费用支出合理性和必要性管理。

                第五十六条保险公司应当积极发挥健康保险费率调味道节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理要么兩敗俱傷的医疗费用支出。

                第五哦十七条保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷卐问题。

                第五十八条保险公司与医疗服务机构和健康△管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权▽益。

                第五十九条在充分保障客户隐私和数据安全的※前提下,鼓励保险公司与医疗机▽构、基本医保部门看無廣告等实现信息互联和数据共享。

                第七章 再保险管理

                第六十条保险公司办理健康保险再保险业务,应当遵守《保险法》和中国保监会你們有关再保险业务管理的规定。

                第六十一条保险公司分支机构●不得办理健康保险再保险分入业务,中国保监会另有规〗定的除外。

                第八章 法律责任

                第六十二条↙保险公司及其分支机构违反本办︻法,由中国保监会△依照法律、行政法眉頭皺起规进行处罚;法律、行政法规没有规定的,由中国保监会责令改正而后直直,给予警告,对有违法所得的处以违法所∑得1倍以上3倍以下♀罚款,但最高不得超过3万元,对没有∏违法所得的处以1万元以下罚◤款;涉嫌犯ξ 罪的,依法移交司法机关追△究其刑事责任。

                第六十三条保险公司从业人员、保险公司分支机构从业人员违反本办法●,由中国保爆炸聲突然響起监会依照法律、行頓時政法规进行处罚;法律、行政法规没有规定的,由中国保监会责令改正,给予警告,对有违法所得的处以违法所而這一方得1倍以上3倍以下罚我們等下分開出手款,但最高不得超过3万元,对没有违法所得的处以1万元以下罚款;涉嫌犯@罪的,依法移交司法机关追究其刑事责一臉妖異卻陰沉著臉任。

                第九章 附则

                第六十四条保险代理人你們九個混蛋销售健康保险产品适用本办法。

                第六十五条本办法施他沒想到答應行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的,以本我自然是知道办法为准。

                第六十六条本办法由中国保监会负责解释。

                第六十七条↓本办法自××××年×月×日起施行。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》(保监会令﹝2006﹞8号)同时废止。

                【我要纠错】 责任编辑:朱英
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